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Y's Men International Convention IC 2016 Taipei(Taiwan) 申込日：平成 ２８年 月 日 潟gラベル ファイプ ジャパン ワイズ国際大会係（ＦＡＸ06-6253-0679） 第７２回国際大会（台湾・台北）に申込します。 氏名 フリガナ 性 別 □ 男 性 □ 女 性 生 年 月 日 西暦 年 月 日 年 齢 満 歳 英文名 ●LAST NAME（姓） ※パスポートの記載どおりご記入下さい。 ●FIST NAME（名） ※パスポートの記載どおりご記入下さい。 国 籍 現住所 フリガナ 【電話番号】 （ ） 【携帯番号】 （ ） クラブ名 クラブ内の 役職 国際・アジア区役員 の方は役職名 渡航中の 国内連絡先 【お名前】 【続柄】 【ご住所】 電 話 海外旅行傷害保険の加入について（任意） □保険への加入を希望する □保険への加入を希望しない 旅 券 現在有効な旅券をお持ちの方 旅券番号 発行日 年 月 日 【重要】 パスポートの有効期限が、2016年11月8日以降有効であるかご確認ください。 有効期限が足りない方は更新手続きを行って下さい。 現在旅券を申請中の方 月 日 受領予定 これから旅券を取得の方 各都道府県庁の旅券（パスポート）センターで各自で旅券申請手続きをしてください。 旅行お申込時のご集内 １）本申込書に必要事項をご記入してＦＡＸ（06-6253-0679）でお申込みください。 ２）大会登録費用は申込日から７日以内に下記の銀行へお振込願います。 平成2８年４月3０日まで登録 ＵＳ＄４５０(56,250円)、４月３０日以降 ＵＳ＄５００（62,500円）＄１=125円換算 送金時のレートにより、過不足が出た場合、追加金のご請求又はご返金させていただきます。 (大会登録のみご希望の方は上記登録費用に送金手数料（実費）が必要になります。 詳しくは担当者までご連絡ください) お振込銀行 三垂東京ＵＦＪ銀行天六支店 当座口座 ３０９０５９ 口座名 潟gラベル ファイブ ジャパン りそな銀行大阪営業部 当座口座 ５８８４８１ ロ座名 潟gラベル ファイブ ジャパン ３）旅行費用（後日、請求書をご送付します）は７月７日（月）までに指定の銀行へお振込願います。 ２０１６ 国際大会（台湾・台北） 西日本区オフィシヤル ェ一ジェント 株式会社 トラベル ファイブ ジャパン 〒５４１−００５９ 大阪市中央区博労町３−６−７ 御堂筋三都ビル ＴＥＬ ０６−６２５３−０２１２（代） ＦＡＸ ０６−６２５３−０６７９ 観光庁長官旅行業第８２３号 日本旅行業協会正会員 支援システム会員 第72回 国際大会旅行申込書：大会登録手続の為のお伺い
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